“當(dāng)患者同時(shí)患有嚴(yán)重的心臟疾病和腦血管疾病時(shí)，任何單一治療決策都可能帶來(lái)致命風(fēng)險(xiǎn)，這被稱(chēng)為‘雙重死亡陷阱’?！?月28日，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管外科主任醫(yī)師廖曉波對(duì)科技日?qǐng)?bào)記者說(shuō)。
新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管疾病患病率約為13%，其中，心臟疾病患者死亡原因中，約17%與并發(fā)腦卒中有關(guān)。我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約270萬(wàn)例，超過(guò)30%的人死于心臟并發(fā)癥。面臨“雙重死亡陷阱”的人數(shù)，隨著人口老齡化的加劇，還在逐年攀升。
到底該先治心還是先醫(yī)腦？這一問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著醫(yī)生和患者。近日，山東青島市立醫(yī)院開(kāi)展了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，實(shí)現(xiàn)一臺(tái)手術(shù)治療兩種疾?。缓舷嫜哦t(yī)院則間隔3天開(kāi)展了“腦血管搭橋+心臟瓣膜置換”序貫式手術(shù)。這些都是“心腦同治”的有益嘗試，為破解這一臨床困境開(kāi)辟了新路徑。
突出整體獲益大化
“心腦同治考慮的是手術(shù)整體實(shí)施的獲益大化?！绷螘圆ǜ嬖V記者，心腦同治的核心理念是將心臟和腦部視為統(tǒng)一整體，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作、綜合評(píng)估，為患者制定治療策略。目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療中心已開(kāi)展心腦同治研究，部分醫(yī)院已成立專(zhuān)門(mén)的復(fù)雜心腦疾病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，取得了的臨床效果。
“在心腦血管疾病患者中，有部分人同時(shí)患心臟和腦部疾病。如果患者僅進(jìn)行心臟手術(shù)，體外循環(huán)引起的低血壓會(huì)導(dǎo)致本就脆弱的腦血管供血不足，引發(fā)腦卒中。如果先治療腦部疾病，心臟治療被延誤，則可能導(dǎo)致心力衰竭、心源性栓塞甚至猝死?！敝心洗髮W(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師歐陽(yáng)竹說(shuō)。
在心腦同治理念出現(xiàn)前，患者常見(jiàn)的選擇為“分頭看病”，即到神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科“看腦”，再到心內(nèi)科或心外科“問(wèn)心”?；颊攉@得的是來(lái)自至少兩個(gè)學(xué)科醫(yī)生的獨(dú)立治療決策?；蛘呋颊邥?huì)遵循“非急則緩”原則，先解決威脅生命的主要問(wèn)題，暫時(shí)忽略次要問(wèn)題。這種策略看起來(lái)很務(wù)實(shí)，但卻會(huì)讓患者面臨更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外還有的患者會(huì)選擇“分階段”治療，先完成一個(gè)系統(tǒng)手術(shù)，待身體恢復(fù)后，患者再接受另一個(gè)系統(tǒng)手術(shù)。但這種模式手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，患者需兩次住院、兩次麻醉，還要面對(duì)兩次手術(shù)間隔期間，不可預(yù)測(cè)的高風(fēng)險(xiǎn)。
傳統(tǒng)模式中，醫(yī)生有時(shí)也會(huì)啟動(dòng)“聯(lián)合手術(shù)”，即在同一麻醉下完成兩個(gè)系統(tǒng)手術(shù)，如同期頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和冠脈搭橋術(shù)。但無(wú)論怎么做，醫(yī)生、患者都要在先治心還是先治腦之間做選擇題。
“心腦同治的本質(zhì)是不再將兩個(gè)系統(tǒng)割裂對(duì)待，而是通過(guò)精的時(shí)序安排和聯(lián)動(dòng)策略，充分考慮兩個(gè)系統(tǒng)間的相互影響?！绷螘圆ū硎?，這種方法超越了傳統(tǒng)的“非此即彼”的選擇，實(shí)施的是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的戰(zhàn)略，并非簡(jiǎn)單的“先心后腦”或“先腦后心”，而是根據(jù)患者具體病情設(shè)計(jì)優(yōu)治療路徑，使兩個(gè)系統(tǒng)的治療相互促進(jìn)而非相互制約。
心腦同治適合多類(lèi)復(fù)合病變患者，如冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、心臟瓣膜病變合并腦血管疾病、主動(dòng)脈疾病合并腦血管病變、感染性心內(nèi)膜炎伴發(fā)腦血管并發(fā)癥、心房顫動(dòng)合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或大面積腦梗死、心肌病合并腦血管疾病等。它有著更好的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)性?xún)r(jià)比。《血管外科雜志》發(fā)表的一項(xiàng)成本效益分析顯示，對(duì)于復(fù)合病變患者，心腦同治方案比傳統(tǒng)分階段治療可節(jié)省約15%—20%的總醫(yī)療支出。
不過(guò)，并非所有患者都適合心腦同治。心臟狀況極度不穩(wěn)需緊急干預(yù)或近期有大面積腦出血的患者，可能仍需采取傳統(tǒng)方法，優(yōu)先處理直接威脅生命的問(wèn)題。
實(shí)施面臨多重挑戰(zhàn)
心腦同治理念下，序貫式手術(shù)是一種重要模式，能解決治療順序難題。
與傳統(tǒng)治療中的“分階段”治療法不同，序貫式手術(shù)有明確的遞進(jìn)關(guān)系，即第一階段手術(shù)為第二階段創(chuàng)造條件。例如，在某些情況下，可能先進(jìn)行腦血管介入手術(shù)或腦血管搭橋手術(shù)改善腦灌注，為后續(xù)心臟手術(shù)創(chuàng)造安全條件，降低整體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這種方法強(qiáng)化了心臟和腦部系統(tǒng)之間的生理相互依賴(lài)性，而不是將它們作為孤立問(wèn)題來(lái)處理。
學(xué)術(shù)界多項(xiàng)研究表明，心腦同治策略可降低患者的總體死亡率和重大并發(fā)癥發(fā)生率。《歐洲心胸外科雜志》發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與單純進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的患者相比，采用序貫手術(shù)或心腦同治策略的冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者，腦卒中發(fā)生率降低了約40%，術(shù)后30天死亡率降低了約25%。
心腦同治方法雖好，但它的實(shí)施也面臨多重挑戰(zhàn)。
“心腦同治面臨多重難點(diǎn)，挑戰(zhàn)不僅僅來(lái)自技術(shù)層面?！绷螘圆ㄌ貏e強(qiáng)調(diào)，“第一是決策體系建立難度大。針對(duì)每位患者，需要精確評(píng)估心臟和腦部疾病的嚴(yán)重程度、穩(wěn)定性以及其相互影響，這要求建立一套科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)分層和治療決策流程。第二是時(shí)機(jī)把握難度大，確定佳治療順序和間隔時(shí)間需要精密計(jì)算和豐富經(jīng)驗(yàn)。第三是專(zhuān)業(yè)壁壘突破難度大。實(shí)施心腦同治手術(shù)需要醫(yī)生具有跨學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，然而目前專(zhuān)科醫(yī)生往往只專(zhuān)注于本專(zhuān)業(yè)，缺乏跨學(xué)科知識(shí)。同時(shí)，心腦同治手術(shù)實(shí)施前，要組織神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、心外科、麻醉科、放射科等多學(xué)科專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診，制定個(gè)體化治療方案，打破科室獨(dú)立作戰(zhàn)的‘孤島’也并不容易。”此外，圍手術(shù)期的精細(xì)管理也是重大挑戰(zhàn)，需要平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)、維持佳血壓水平、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)多系統(tǒng)功能指標(biāo)。
心腦同治推廣應(yīng)用仍任重道遠(yuǎn)。廖曉波表示，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)心腦同治的指南和標(biāo)準(zhǔn)較少，羈絆了心腦同治的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，其普及還面臨多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不暢、部分特殊手術(shù)技術(shù)壁壘高、電生理監(jiān)測(cè)等技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用普及度不夠、相關(guān)培訓(xùn)體系缺乏等困難。
克服羈絆才能推廣應(yīng)用
“引入前沿技術(shù)是心腦同治突破瓶頸的關(guān)鍵。”歐陽(yáng)竹說(shuō)。
“將神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)引入心腦同治圍術(shù)期管理過(guò)程，能確保醫(yī)生實(shí)時(shí)觀察患者腦電活動(dòng)變化?！绷螘圆ū硎?，該技術(shù)能在患者發(fā)生腦缺血的早期發(fā)現(xiàn)異常，幫助醫(yī)生在手術(shù)時(shí)及時(shí)、精確地調(diào)整體外循環(huán)參數(shù)，爭(zhēng)取到干預(yù)的“黃金窗口期”。
此外，人工智能輔助決策系統(tǒng)、復(fù)合手術(shù)室、高精度實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)、微創(chuàng)介入技術(shù)、數(shù)字化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，也將為心腦同治提供助力。歐陽(yáng)竹表示，心腦疾病的復(fù)雜性超出單個(gè)專(zhuān)家的認(rèn)知范圍，人工智能可分析海量臨床數(shù)據(jù)，提供更精的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療方案預(yù)測(cè)。復(fù)合手術(shù)室往往集成了先進(jìn)影像設(shè)備和手術(shù)平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)“一站式”治療，避免了患者在不同手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。高精度實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)讓醫(yī)生能夠在極小創(chuàng)傷條件下精確操作，這對(duì)心腦系統(tǒng)脆弱的患者尤為重要。他補(bǔ)充道：“微創(chuàng)介入技術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了恢復(fù)時(shí)間。數(shù)字化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)則實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者生理參數(shù)的動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)控，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小變化?！?/span>
從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，心腦同治代表了醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向——從器官系統(tǒng)醫(yī)學(xué)向整合醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，而科技正是這一轉(zhuǎn)變的催化劑和加速器。專(zhuān)家呼吁，未來(lái)通過(guò)建立規(guī)范化的心腦血管疾病多學(xué)科診療體系，制定心腦同治的臨床路徑與指南，組織開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師交叉培訓(xùn)，加強(qiáng)電生理監(jiān)測(cè)等技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用推廣，建立區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，完善相應(yīng)的醫(yī)保政策，助力心腦同治的推廣，使其惠及更多受雙重死亡威脅的患者。
