藥店 大動作來了！
文章來源：醫(yī)學藥學網(wǎng)發(fā)布日期：2025-04-30瀏覽次數(shù)：13 近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（以下簡稱《通知》），為推進智能監(jiān)管在各統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構落地應用，提煉典型經(jīng)驗和做法，做好技術總結推廣，提高智能監(jiān)管工作質效。《通知》提到，推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效提升，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生，推動定點醫(yī)藥機構在事中審核、飛行檢查等事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問題明顯減少，使“兩庫”公開、智能監(jiān)管成為定點醫(yī)藥機構主動合規(guī)的有效途徑。（注：兩庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的知識庫、規(guī)則庫?）此外，省平臺全面落地應用國家1.0版“兩庫”框架體系及其增補“兩庫”；統(tǒng)籌地區(qū)細化本地化、特色化的規(guī)則和知識；合理區(qū)分事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”，事前、事中、事后選用規(guī)則形成梯次；另外，定期維護、動態(tài)更新“兩庫”。在申報條件方面，《通知》談到，定點醫(yī)藥機構、定點零售藥店接入醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒或自建事前提醒系統(tǒng)。國家醫(yī)保局表示，以智能監(jiān)管改革試點為抓手，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質效提升，加強對試點地區(qū)、試點單位的實地調研、跟蹤指導、經(jīng)驗總結，并推廣全國。1.事前提醒（1）事前提醒接入機構數(shù)量。事前提醒接入二級以上定點醫(yī)療機構數(shù)超過50%，并逐年提高。（2）事前提醒遵從率。合理應用事前提醒規(guī)則，事前提醒在定點醫(yī)藥機構端遵從率保持在合理水平；不斷提升提醒的有效性，避免事前提醒給臨床行為造成不必要的干擾。可疑單據(jù)檢出數(shù)量。配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量：檢出疑點問題“陽性率”保持在50%以上。2.事中審核（1）可疑單據(jù)檢出數(shù)量。配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量檢出疑點問題“陽性率”保持在50%以上。（2）“明確違規(guī)”拒付。對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)?；鸾Y算清單相關醫(yī)保費用直接拒付。（3）審核流程完整。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限，對檢出“可疑”的醫(yī)?；鸾Y算清單相關醫(yī)保費用按照業(yè)務流程形成完整閉環(huán)，審核過程和審核結果可追溯，規(guī)范自由裁量，堵塞審核漏洞。3.事后監(jiān)管（1）定期開展事后數(shù)據(jù)篩查。完成國家局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)和線索核實工作；選用適宜規(guī)則，定期自主開展數(shù)據(jù)篩查；積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。（2）事后監(jiān)管流程完整。線下發(fā)現(xiàn)的線索疑點，對于可查實到結算清單等單據(jù)的，查實到具體結算單據(jù)，追回基金并在結算清單上作出標識，形成業(yè)務閉環(huán)。4.場景監(jiān)控（1）重點領域、重點人員、重點行為場景監(jiān)控。搭建場景監(jiān)控模塊，通過接入定點醫(yī)藥機構端硬件設備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算信息、定點藥店購藥信息等。（2）進行比對分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點信息。實現(xiàn)血液透析、康復理療、精神病院等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不千預正常診療活動、不增加醫(yī)務人員額外負擔情況下，實現(xiàn)遠程實時監(jiān)控。5.數(shù)據(jù)應用和歸集（1）數(shù)據(jù)應用。按照《關于進一步明確市縣級醫(yī)保部門數(shù)據(jù)應用模式的通知》(醫(yī)保網(wǎng)信辦(2022】12號)要求，選擇適合本地實際情況的數(shù)據(jù)應用模式，為基金監(jiān)管工作需要，提供實時全面使用、分析本地區(qū)醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)應用保障。（2）數(shù)據(jù)歸集。將醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前、事中、事后業(yè)務數(shù)據(jù)及時、完整、準確歸集到國家醫(yī)療保障信息平臺。事前提醒歸集提醒金額、人次、遵從金額、遵從率等數(shù)據(jù)；事中審核完整歸集疑點數(shù)據(jù)明細及申訴、復核相關流程節(jié)點數(shù)據(jù)；事后追回歸集追回金額、結算單據(jù)明細，并在結算清單上作出標識，避免二次追回。 
