高質(zhì)量發(fā)展是“十四五”時期乃至未來更長一段時間公立醫(yī)院發(fā)展的主題。2022年6月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》，從黨建引領(lǐng)、能力提升、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效和文化聚力等5個方面評價公立醫(yī)院資源消耗和專科服務(wù)能力，以推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、管理模式和資源配置方式。而醫(yī)保支付方式改革被視為推動這一改革的重要組成部分。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）提出，到2025年底，以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式在全國普遍實施。
如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，成為擺在公立醫(yī)院管理者面前的一大難題。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱武漢協(xié)和醫(yī)院）實踐著“控成本、增效益、強支撐”三大路徑，分享大型公立醫(yī)院在DRG支付方式下改革的高質(zhì)量發(fā)展路徑，以供其他醫(yī)院管理者借鑒參考。高質(zhì)量發(fā)展階段DRG支付方式改革對公立醫(yī)院的要求
2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號），明確高質(zhì)量發(fā)展的“五個新”目標(biāo)，強調(diào)要深化醫(yī)保支付方式改革，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點。DRG支付方式成為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要推手。2022年出臺《規(guī)劃》，明確提出DRG支付方式覆蓋所有符合條件開展住院醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)總體上看，醫(yī)保支付方式改革將會成為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)杠桿，以支付方來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給方行為。
1.1 高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)和DRG支付方式關(guān)鍵指標(biāo)對比
2022年8月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》，圍繞黨建引領(lǐng)、能力提升、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力等5個方面，細(xì)化為18個和24個具體定性、定量指標(biāo)，對各地公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展情況進(jìn)行評價。而DRG支付方式改革是2019年啟動試點并逐步全面鋪開，其支付標(biāo)準(zhǔn)涉及總權(quán)重（RW）、費率、DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）、高中/低風(fēng)險DRG組死亡率等多項指標(biāo)。對比其與高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)，不難發(fā)現(xiàn)：一是兩大指標(biāo)體系存在重疊。高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)中能力提升部分二級指標(biāo)時間消耗指數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)，以及創(chuàng)新增效部分費用消耗指數(shù)均來自于DRG支付方式中重要指標(biāo)，特別是醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)中低風(fēng)險組病例死亡率、相對權(quán)重、CMI均來自DRG指標(biāo)。二是兩大指標(biāo)體系互為關(guān)聯(lián)。高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)中能力提升部分的二級指標(biāo)如?？颇芰χ笖?shù)，以及結(jié)構(gòu)優(yōu)化部分中的二級指標(biāo)如出院患者三、四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比雖然不是直接來DRG支付方式指標(biāo)，但其結(jié)果影響DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。如三、四級手術(shù)占比與CMI值有關(guān)聯(lián)。三是兩大指標(biāo)體系的支撐基礎(chǔ)一致。其數(shù)據(jù)來源主要為病案首頁，數(shù)據(jù)精確度有賴于信息化程度。因此，公立醫(yī)院要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，勢必要適應(yīng)DRG支付方式改革，以其為杠桿，撬動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、運營效益、服務(wù)效率的全面提升。1.2 支付對象細(xì)化對醫(yī)療高質(zhì)量管理的要求
總額預(yù)付制下的醫(yī)保支付方式注重醫(yī)療費用控制的“結(jié)果管理”，關(guān)注以醫(yī)院為單位的費用控制情況。現(xiàn)行的以DRG為主的支付方式將醫(yī)療費用分解到各個病種或各類項目，以DRG組數(shù)、權(quán)重、病例組合指數(shù)（CMI）、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等醫(yī)療“質(zhì)”和“量”的不同維度進(jìn)行的綜合評價，從要求醫(yī)院管理方式從粗放式統(tǒng)籌管理轉(zhuǎn)為精細(xì)化的科學(xué)管理，特別注重每個病種的服務(wù)效率（平均住院日、例均費用）、費用控制（藥占比、耗占比、抗菌藥物使用）、質(zhì)量安全（不同風(fēng)險組死亡率，三、四級手術(shù)）等。1.3 支付標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化對醫(yī)院高效益運營的影響
據(jù)統(tǒng)計，部分醫(yī)院醫(yī)保收入占醫(yī)院事業(yè)收入的比重高達(dá)80%~90%。醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院收入的主要來源。在醫(yī)院總額預(yù)付、超支不補背景下容易滋生“違規(guī)收費”現(xiàn)象，包括串換項目、套用項目等。隨著DRG支付方式實施，“同一醫(yī)院不同病種不同價、不同醫(yī)院同一病種同城同價”要求公立醫(yī)院，特別是相對同級醫(yī)院服務(wù)價格更高的委屬委管醫(yī)院，要求改革成本核算方式，特別是開展病種成本分析和過程管控，務(wù)必以“以質(zhì)取效”替代“以量取效”，防止出現(xiàn)“多做多虧”的現(xiàn)象。
1.4 海量數(shù)據(jù)復(fù)雜化對醫(yī)院高效能支撐的要求
DRG/DIP作為一種精細(xì)化管理工作，涉及避免大量的數(shù)據(jù)，作用過程也較為復(fù)雜。不同于原先按項目付費直接結(jié)算，而是病案填寫上報后間接結(jié)算，因此，對醫(yī)院信息化水平、病案管理水平等基礎(chǔ)性工作要求更高。有調(diào)查顯示，首批DRG試點城市數(shù)據(jù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)、歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量低等問題突出。因此，為保障“臨床寫得準(zhǔn)、病案編得對、信息傳得全”，醫(yī)院需要升級信息系統(tǒng)，特別是病案系統(tǒng)、指揮決策分析系統(tǒng)、預(yù)分組及費用等系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)收集、整理、分析的質(zhì)量。DRG/DIP支付背景下大型公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑探索
2019年，武漢市被納入國家首批DRG支付試點城市。坐落在武漢的協(xié)和醫(yī)院，自2019年起分科室試運行DRG，面對規(guī)模大（床位超5000張）、工作量大（住院量超過30萬人次，住院手術(shù)量12.4萬臺次）挑戰(zhàn)，探索出“控成本、增效益、強支撐”推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實踐路徑。DRG支付方式的背景下醫(yī)保機構(gòu)不再按照病人在院實際費用支付，而是按照病例所入診斷相關(guān)組付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，即醫(yī)保支付=DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)-患者實際支付總額（例均費用）。換而言之，醫(yī)療機構(gòu)費用控制不再僅是單純控總額，而是要控制例均藥耗成本和精計算病種成本。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院費用控制的策略是采用設(shè)定上限、限制供應(yīng)“結(jié)果導(dǎo)向”的管理方式。武漢協(xié)和醫(yī)院則是通過信息化支撐更加注重對診療過程的管控。藥品成本方面，通過升級合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)、電子審方系統(tǒng)等信息化手段支撐，嚴(yán)格攔截禁忌證用藥、超劑量用藥，強化“事前指導(dǎo)”；進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期預(yù)防用藥、特殊級抗菌藥物會診流程，通過合理用藥處方點評（藥師初評、專家組復(fù)核），特別是重點科室、重點醫(yī)療組、重點藥品的點評工作，強化“事中監(jiān)管、加強用藥缺陷分級管理和不良記分管理，抗菌藥物使用數(shù)據(jù)公示細(xì)化到醫(yī)療組，強化“事后”獎懲。其中，四級用藥缺陷如無資質(zhì)用藥、禁忌證用藥、無適應(yīng)證用藥等，每頻次扣除藥品使用金額的當(dāng)月績效。不良記分達(dá)12分則停止處方權(quán)1次。耗材成本方面，根據(jù)國家政策動態(tài)更新高值醫(yī)用耗材目錄清單，將擬使用的醫(yī)用耗材納入術(shù)前討論，并將其條碼貼入住院病歷和耗材使用登記單中，以加強“事前預(yù)警”；建立部門間高值醫(yī)用耗材信息大數(shù)據(jù)共享分析平臺，將高值醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)信息與手術(shù)科室、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生、對應(yīng)的DRG分組及標(biāo)桿值相匹配，實現(xiàn)”事中監(jiān)管”；建立高值醫(yī)用耗材使用情況公示制度，每季度公示CMI、例均耗材費用及增長率前5的科室和醫(yī)療組；探索院內(nèi)點評制度，根據(jù)每季度公示DRG組情況，針對數(shù)據(jù)異常的醫(yī)療組，隨機抽取手術(shù)病歷，開展點評；建立動態(tài)考核和監(jiān)管機制，對不合理使用醫(yī)用耗材的科室和醫(yī)療組，予以扣減績效、暫?；蛉∠麕ЫM乃至手術(shù)權(quán)限；與此同時，耗材使用評價結(jié)果也被視為目錄清單動態(tài)調(diào)整的依據(jù)，對不合理使用品種可采取停用、重新招標(biāo)等措施。醫(yī)院層面，一是注重分層分類培訓(xùn)。面向臨床醫(yī)技科主任、醫(yī)保物價等職能部門，邀請國家醫(yī)保局專家開展培訓(xùn)，注重政策設(shè)計思路的講解；面向全院各科室，由醫(yī)保辦組織省市醫(yī)保局專家開展培訓(xùn)，注重結(jié)合科室數(shù)據(jù)開展分析。二是搭建DRG管理系統(tǒng)信息平臺，覆蓋醫(yī)保管理相關(guān)實時費用監(jiān)測、醫(yī)保異常清單、病組分析報告。將醫(yī)療組相關(guān)DRG情況與武漢市醫(yī)保患者DRG相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比，指標(biāo)覆蓋例均盈虧、藥耗占比、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)等費用控制和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，可供科室和醫(yī)療組實時查詢、及時改進(jìn)。
